SGLT2阻害薬の利尿作用：脱水、めまい、血圧への影響

SGLT2阻害薬は、2型糖尿病の治療に使われる薬ですが、その効果は血糖を下げるだけではありません。この薬は腎臓で糖とナトリウムの再吸収をブロックすることで、尿として糖を排出します。その結果、糖と一緒に水分も大量に排出されるため、自然な利尿作用が生まれます。この利尿効果が、心不全や腎臓病の進行を遅らせるという大きなメリットにつながっています。しかし、その反面、脱水やめまい、血圧の急激な低下といった副作用も起こりやすくなります。特に高齢者や、すでに血圧が低い人、他の利尿薬を使っている人では注意が必要です。

なぜSGLT2阻害薬は利尿作用を持つのか

SGLT2阻害薬は、腎臓の近位尿細管にあるSGLT2というたんぱく質を阻害します。このたんぱく質は、通常、ろ過された糖の90%を再吸収する役割を担っています。薬がこの働きを止めるため、糖が尿として体外に排出されます。糖は水を引き寄せる性質があるため、糖と一緒に大量の水分も尿として流れ出ます。1日あたり200～300グラムの糖が尿で排出され、その分、700～1000kcalのカロリーが失われます。これは、糖を燃やしてエネルギーにする代わりに、体の水分と一緒に排出してしまうという仕組みです。

さらに、ナトリウムの再吸収も阻害されるため、尿中にナトリウムがより多く排出されます。これにより、体内の水分量が減少し、血圧が下がる効果も現れます。この効果は、血糖値が下がったからではなく、単に水分と塩分が減ったから起こるもので、糖尿病でない人にも同様に血圧が下がることが研究で確認されています。

脱水のリスクはどれくらい高いのか

臨床試験では、SGLT2阻害薬を服用した人の1.3～2.8%が脱水に関連する副作用を経験しました。これはプラセボ群の0.9～1.0%と比べて、約2倍のリスクです。特にリスクが高いのは、以下のような人です：

• 65歳以上の人
• 腎機能が低下している人（eGFRが30～60 mL/min/1.73m²）
• ループ利尿薬（フロセミドなど）を併用している人
• 血圧がすでに120mmHg以下の人

高齢者は、のどが渇いても「水分をとろう」と思う感覚が鈍くなるため、気づかないうちに脱水状態になります。夏の暑さや運動後、風邪で下痢や嘔吐をしたときには、さらにリスクが高まります。CANVAS試験では、カナグリフロジンを服用した人の脱水リスクが1.7倍に上昇し、そのうちの多くは腎機能が悪化していた人でした。

実際に、EMPA-REG OUTCOME試験では、empagliflozinを服用した人の0.8%が脱水のために薬を中止しました。これは、プラセボ群の0.2%と比べて4倍の数です。脱水が進むと、めまい、立ちくらみ、疲労感、尿の色が濃くなる、口が渇くなどの症状が現れます。

めまいの原因とその頻度

めまいは、SGLT2阻害薬の最も一般的な副作用の一つで、臨床試験では3.5～5.8%の患者が経験しました。プラセボ群は2.5～3.2%なので、やや多いと言えます。このめまいの多くは、薬を飲み始めて最初の4週間以内に起こります。その理由は、体内の水分が急激に減る時期と重なるからです。

めまいの78%以上は、立ち上がったときに血圧が急に下がる「起立性低血圧」が原因です。これは、血圧が立ったときに20mmHg以上下がる状態を指します。研究では、めまいを経験した患者の63%で、この起立性低血圧が確認されています。

特にリスクが高いのは：

• 75歳以上の人（リスクは2.4倍）
• 他の降圧薬と併用している人（特に利尿薬との併用ではリスクが3.1倍）
• 血圧が130mmHg以下の人（リスクは2.8倍）

実際の患者の声をみると、Redditの糖尿病コミュニティでは、「Jardianceを飲み始めて、立ち上がるとめまいがした。医者に聞いたら、最初の1ヶ月はよくあることだと言われた」という投稿が多数あります。一方で、「Canagliflozinを飲んで3週間で脱水がひどくなり、やめることにした」という声も少なくありません。

血圧は本当に下がるのか？そのメカニズムと効果

はい、SGLT2阻害薬は確実に血圧を下げます。empagliflozinでは、服用開始から1～2週間で収縮期血圧が4～6mmHg、拡張期血圧が1～2mmHg下がるというデータがあります。dapagliflozinでも同様に、24週間で収縮期血圧が4.5mmHg低下しました。

この血圧低下のメカニズムは2つあります。1つ目は「前負荷の低下」-体内の水分が減ることで心臓に送られる血液の量が減り、心臓の負担が減る効果です。2つ目は「後負荷の低下」-血管が柔らかくなり、血流がスムーズになることです。これは、内皮機能の改善や動脈の硬さの低下によるもので、血圧を下げるだけでなく、心臓や血管へのダメージも減らします。

この血圧低下は、糖尿病の有無に関係なく見られ、心不全の患者でも同様の効果が確認されています。DAPA-HF試験では、心不全の患者にdapagliflozinを投与した結果、心臓関連の死亡リスクが17%低下しました。これは、血圧を下げるだけでは説明できない大きな効果です。

安全に使うための対策と注意点

これらの副作用を防ぐには、以下の対策が重要です：

1. 初回の用量を低めに始める：高齢者や腎機能が低い人は、empagliflozinなら10mgから、dapagliflozinなら5mgから始めましょう。25mgや10mgの高用量から始めると、リスクが高まります。
2. 水分をしっかり取る：飲み始めの1週間は、1日500～1000mLの水を追加で飲むようにしましょう。暑い日や運動後はさらに意識して水分をとることが大切です。
3. 立ち上がりには注意：ベッドから起きるときや、トイレに立つときは、ゆっくりと。立ちくらみを感じたら、すぐに座るか、つまずかないように手すりに掴まりましょう。
4. 体重を毎日チェック：1週間で1.5～2.5kgの体重減少は正常ですが、それ以上減ったら脱水のサインです。体重が急に減ったら、医師に相談してください。
5. 他の利尿薬を見直す：フロセミドなどの利尿薬と併用している場合、医師と相談して量を25～50%減らすことを検討してください。SGLT2阻害薬をやめるより、他の薬の量を減らすほうが安全です。
6. 1週間以内に再診：薬を飲み始めて1週間以内に、血圧と立ちくらみの有無を医師にチェックしてもらいましょう。特に高齢者や腎機能が悪い人は、このチェックが命を守ります。

医師が実際にやっている対応

米国で行われた調査では、84%の内分泌専門医が、SGLT2阻害薬を処方した患者に対して、1週間後に起立性低血圧のチェックを行っています。また、41.6%の医師が、めまいが続く患者に対して、薬の量を減らす（例：25mgから10mgに）という対応をしています。

2023年の米国糖尿病協会（ADA）のガイドラインでは、SGLT2阻害薬を始める前に、以下のチェックを推奨しています：

• 血圧が110mmHg以下ではないか
• 腎機能が60mL/min/1.73m²以下ではないか
• 65歳以上ではないか

これらの条件に当てはまる人は、慎重に処方され、最初の30日間は特に注意が必要です。心不全の患者には、この薬が「100人中6.1人の命を救う」ほどの効果があると、専門家は評価しています。そのメリットを活かすためにも、副作用を正しく理解し、対策を取ることが大切です。

まとめ：リスクとメリットのバランス

SGLT2阻害薬は、単なる血糖降下薬ではありません。心臓と腎臓を守る、画期的な薬です。しかし、その効果は「水分を減らす」ことに基づいています。だからこそ、脱水やめまい、血圧の急降下という副作用が起こるのです。

この薬を安全に使うためには、自分自身の体の変化に気づくことが一番重要です。立ちくらみがした、尿の色が濃くなった、のどが渇く、体重が急に減った--これらのサインを無視しないでください。医師としっかり話し合い、薬の量や他の薬の調整をすることで、リスクを最小限に抑えながら、最大の効果を得ることができます。

この薬は、多くの人にとって命を救う可能性があります。でも、それは「正しく使う」からこそ実現します。無理に飲み続けず、体の声を聞きながら、医師と一緒に最適な治療を見つけてください。